Bài giảng Lâm sàng và điều trị nhiễm độc nhiễm trùng bỏng

Lâm sàng và điều trị  nhiễm độc nhiễm trùng bỏngTrình bày: TS.BS. Lê Đức MẫnViện bỏng lê hữu trác*1Mục đích, yêu cầuNắm được các triệu chứng lâm sàng chính thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng.Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng.Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn , nhiễm độc 2Nội dungLâm sàng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏngĐiều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng3 Lâm sàng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏngĐại cươngTriệu chứng lâm sàngKết luận*4I. đại cươngPhân biệt tổn thương bỏng và bệnh bỏngCác thời kỳ của bệnh bỏngTính đan xen của các thời kỳ5I. đại cươngTổn thương bỏng: nguyên uỷ mọi rối loạn bệnh lýCơ thể hấp thụ các thành phẩm của sự thoái biến và tan rã của tổ chức hoại tử bỏng, độc tố vi khuẩn: gây hội chứng nhiễm độc bỏng cấpVết bỏng: môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NK tại chỗ, NK xâm nhập, NK toàn thân6II. Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện toàn thânBiểu hiện bệnh lý các cơ quan Biến đổi các tế bào máuCác xét nghiệm sinh hoáRối loạn đông máu, điện giải, cân bằng kiềm toanDiễn biến tại chỗ vết bỏngCác biến chứng thường gặpDiễn biến tuỳ thuộc: diện tích bỏng, độ sâu, vị trí bỏng, tuổi, bệnh hoặc chấn thương kết hợp7 2.1. các Biểu hiện toàn thânSốtRối loạn tinh thần, thần kinhPhù nề, xung huyết, biến đổi trọng lượng cơ thể8các Biểu hiện toàn thân  sốtXuất hiện sớm và thường xuyên nhất: 38 – 40oCChu kỳ không rõ ràng, thường liên quan đến thay băng, phẫu thuậtKéo dài đến khi: biểu mô hoá ở bỏng nông, hoại tử rụng, có mô hạt (hạ 1 – 2oC), che phủ bằng da tự thân ở bỏng sâuNhiễm khuẩn nặng: sốt cao trên 40oC khó hạ nhiệt, kèm theo rét runHạ thân nhiệt: nhiễm khuẩn gram (-); sức đề kháng kém; gần tử vongNếu hoại tử đã rụng hoặc vết bỏng khỏi mà vẫn sốt cao: biến chứng (nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, phế viêm) 9các Biểu hiện toàn thân Rối loạn tinh thần, thần kinhRối loạn tinh thần kinh: phụ thuộc diện tích bỏng, độ sâuLiên quan chặt chẽ với quá trình viêm vết bỏng, nhiễm khuẩn toàn thânThể hiện: mất ngủ, nhức đầu, ảo giác, cuồng sảng, hoang tưởng hoặc li bìKéo dài: 2 – 3 ngày có khi 3 – 4 tuầnCó thể: viêm mủ màng não, viêm dây TK ngoại vi (dây mác khi bỏng sâu chi dưới).10các Biểu hiện toàn thân Phù nề, xung huyết, thay đổi trọng lượngPhù nề ngay sau giai đoạn sốc,cả chỗ bỏng lẫn vùng không bỏng, kéo dài 1 - 2 tuầnXung huyết: quanh vết bỏng, lan rộng khi viêm, nhiễm khuẩn, ban ecthymaTrọng lượng: tăng 10% hoặc hơn, giảm cùng phù nề. Sụt cân vào cuối thời kỳ112.2. Biểu hiện bệnh lý các cơ quanTuần hoànHô hấp Tiêu hoáTiết niệu12Biểu hiện bệnh lý cơ quan tuần hoànMạch nhanh, đều có khi rất nhanhHuyết áp động mạch: đa số bình thườngHuyết áp hạ thấp, CVP giảm nếu có sốc nhiễm khuẩnĐiện tim: nhịp xoang nhanh, có thể biểu hiện thiểu dưỡng cơ tim13Biểu hiện bệnh lý cơ quan hô hấpDiễn biến bình thường nếu không có biến chứngGiảm thông khí: bỏng mặt, ngực, lưng X quang: đậm rốn phổi những ngày đầu sau bỏngCác biến chứng: Phế viêm, tràn dịch màng phổi, abces phổi, viêm phổi thuỳ, phù phổi cấp...ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong cao.Hội chứng tăng thông khí và kiềm hô hấp: nhiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn gram (-): thở nhanh, PaCO2 giảm, tăng pH máu Các bệnh lý bỏng hô hấp (có bài riêng)14Chẩn đoán ARDSKhởi phát cấp tínhMờ hai phổi trên phim X quang phổi thẳngáp lực động mạch phổi bít PAOP < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực động mạch phổi tráiPaO2 / FiO2  200 Balk R.A et al. 2001. Sepsis Handbook. p.17.15Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoáBệnh sinh: Rối loạn: nội tiết, dịch vị, dinh dưỡng niêm mạc,Nhiễm khuẩn toàn thânThiếu sinh tố AViêm mạch Lâm sàng: Chán ăn Lợm giọng buồn nôn, nôn có khi ra giun đũaNấc, ợ hơi, đau thượng vị, táo bónỉa chảy:liên quan đến nhiều yếu tố Chướng bụng: khi bỏng nặng, có biến chứng16Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá Biến chứng: Hội chứng liệt cấp dạ dày, ruột: bỏng nặng, nhiễm khuẩn toàn thân, loét cấp ống tiêu hoá.Xuất huyết tiêu hoá: chiếm 3% số BN, vào tuần 2 – 3 sau bỏng, các mức độ khác nhau, có khi ẩn.Loét cấp và trợt niêm mạc dạ dày, ruột, thực quản có thể thủng ống tiêu hoá.Rối loạn chức năng gan mật: viêm gan cấp do nhiễm độc, viêm túi mật cấp. 17Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệuĐa niệu: Thường xuất hiện N5 sau bỏngKéo dài 2 – 3 tuầnNước tiểu: 4 – 6lít/24h Màu vàng trongTự hồi phụcTiên lượng tốt hơn18Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu Thiểu niệu, vô niệu Do bỏng sâu các khối cơ, bỏng 	sâu hoại tử ướt diện lớn. Do nhiễm khuẩn toàn thân sớm bởi vi khuẩn gram (-). Ure máu, creatinin máu tăngNước tiểu đậm màuAbumin niệu, hồng cầu, bạch cầu, Hb, Myoglobin niệu192.3. Biến đổi các tế bào máuBạch cầu: Đa số tăng cao tới 20 – 60.109/l, CTBC chuyển trái do đáp ứng nhiễm khuẩnHạ thấp < 4. 109 khi nhiễm khuẩn gram (-)Bỏng nặng: Hạt độc trong BCĐN trung tính Số lượng Lympho giảm, test mantoux âm tính kéo dài.Hồng cầu, Hb giảm thấpSố lượng hồng cầu giảm thấp tới 3. 1012/l hoặc thấp hơn nữaHb giảm thấp tới 7 – 8g/l, có thể thấp hơnNguyên nhân: Mất máu qua vết bỏng, phẫu thuật, xuất huyết tiêu hoá, thiếu nguyên liệu tổng hợp 202.4. Xét nghiệm sinh hoáProtein máu hạ thấp 60 – 30g/l do: thoát huyết tương, tăng dị hoá, cung cấp không đủ theo nhu cầu, chức phận tổng hợp của gan giảmAlbumin máu giảm cho đến khi ghép da che phủ hết bỏng sâuGlucose máu tăng caoUre, creatinin máu tăng khi suy thận212.5. Rối loạn đông máu điện giải, kiềm toanĐông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan sợi huyếtĐiện giải: Na+tăng hoặc giảm, K+ hạ thấp hoặc tăng cao tuỳ theo sự bài tiết nước tiểu, dùng lợi niệuMg++ giảmRối loạn cân bằng kiềm toan: hay gặpnhiễm toan chuyển hoá, nhiễm kiềm hô hấp khi nhiễm khuẩn toàn thân do gram âm222.6. Diễn biến tổn thương bỏngThường phản ánh trung thành tình trạng toàn thânBỏng nông: biểu mô hoá và liền vết bỏng trong vòng 2 tuầnCó thể hoại tử thứ phát gây chuyển độ sâu khi có biến chứng nhiễm khuẩn, tỳ đè, thiểu dưỡng N1N10232.6. Diễn biến tổn thương bỏngBỏng sâu:Viêm mủ vết bỏngChuyển dạng hoại tử: ướt sang khô và ngược lạiTan rữa hoại tửHình thành mô hạt: đẹp, phù nề xuất huyết, hoại tử thứ phátRụng hoại tửghép da mô hạt đẹpMô hạt phù nề, xuất huyết242.7. Các biến chứng thường gặpNhiễm khuẩn huyết: TKMX, Tụ cầu vàngSuy thận cấpXuất huyết tiêu hoáPhế quản phế viêm, ARDSSuy tim, tràn dịch đa màngSuy đa tạng Viêm mủ khớp lớn25Điều trị nhiễm khuẩn-nhiễm độc bỏng26Các biện pháp bao gồm: Chống nhiễm khuẩn. Giải độc. Tăng cường sức đề kháng Phủ kín vết bỏng Dự phòng và điều trị biến chứng*27điều trị nhiễm khuẩn bỏngNâng cao sức chống đỡ chung của cơ thể bằng nuôi dưỡng. Kết hợp ND sớm qua đường tiêu hoá và qua đường tĩnh mạch Nhu cầu năng lượng: - Người lớn: 40Kcal/% bỏng + 25 Kcal/kg P - Trẻ em : 2200Kcal/m2 bỏng + 1800 Kcal/m2 diện tích cơ thể. - P: 20%, G: 50%, L: 30%28điều trị nhiễm khuẩn bỏngSử dụng biện pháp tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể. - Truyền khối BC giàu BC đa nhân trung tính - Gamma globulin (IV-globulin). - Vaccin đa giá, vaccin đặc hiệu với TKMX, TCV - TFX - Vitamin B1,B6,B12,C29điều trị nhiễm khuẩn bỏngSử dụng kháng sinhNguyên tắc: Phối hợp các nhóm KS, dùng KS theo KSĐ, dùng đường TM. Lựa chọn KS loại ít độc, có thể dùng kéo dài, liều cao.Các KS hay sử dụng là nhóm β-lactamin với nhóm aminoglycosid.Hay sử dụng các chế phẩm KS có chất kháng men Unasyn (ampicillin+sulbactam), tazocine (piperacillin+tazobactam), sulperazol (cefoperazol +sulbactam), timentin (ticarcilin+ a.clavulanic), tienam (imipenem+cilastatin)30điều trị nhiễm độc bỏngTruyền dịch: Căn cứ vào S, độ sâu bỏng, trạng thái BN, diễn biến lâm sàng để tính lượng dịch. Có thể căn cứ vào: + Lượng dịch thoát qua VB: 4lit/m2 DTB/24h + Nhu cầu sinh lý: 2,5lit/24h + Nhu cầu phát sinh như: sốt, ỉa chảy, nôn Theo dõi và điều chỉnh số lượng dịch truyền dựa vào: HA,CVP, SL nước tiểu, điện giải đồ. Thành phầndịch truyền: Dịch tinh thể, đạm,lipid 31điều trị nhiễm độc bỏng- Truyền máu và huyết tương: có tác dụng chống thiếu máu, chống hụt protein, giải độc. (dựa trên kết quả XN Hb.- Truyền các dung dịch và thuốc giải độc: Haemodesum, periton (W:10.000-20.000dalton). thuốc lợi tiểu.Thanh lọc huyết tương, CVVH.Các biện pháp giải độc khác: chuyển hoại tử ướt-khô,rạch, cắt bỏ hoại tử, thuốc chống oxy hoá32điều trị nhiễm độc bỏngĐiều trị triệu chứng - Thuốc làm tăng đồng hoá - Dự phòng loét do stress - Hỗ trợ tim mạch và hô hấp theo chỉ định - Hạ sốt, giảm đau.33điều trị tại chỗThay băng hàng ngày theo diễn biến VBBỏng nông: sử dụng các thuốc kháng khuẩn, kích thích biểu mô hoá, dùng màng sinh học che phủ.Bỏng sâu: loại bỏ tổ chức hoại tử càng sớm càng tốt, ghép da che phủ, cắt cụt, tháo khớp chi thể theo chỉ định.34Chăm sóc hộ lýThay đổi tư thế, xoa bóp chống loét điểm tỳ: 2h/1lầnTập thở, vỗ rung, tập vận động nhẹ nhàng, cố định chi thể ở tư thế thích hợp, kê cao chi tránh tỳ đè vết bỏng.Giữ môi trường điều trị ấm, có nhiệt độ và độ ẩm thích hợp, môi trường điều trị có thôngkhí một chiều với áp lực dương.353. Kết luận	Thời kỳ hai: triệu chứng phong phú, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, điều trị khó khăn, phức tạp, tốn kém nhưng tỷ lệ TV còn cao. Mức độ tiến triển tuỳ thuộc vào mức độ bỏng, sức đề kháng bệnh nhân.36Chân thành cảm ơn!37