Ung thu tuyến giáp

Ung thư tuyến giápUng thư tuyến giáp là ung thư về tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Nó là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất. Đa số ung thư tuyến giáp là carcinôm biệt hoá tốt, điều trị chính yếu là phẫu thuật và có tiên lượng rất tốt.VÕ VĂN CHI/Cam Ranh.khánh hòa.Sưu tầm Dịch tễ họcTại Hoa Kỳ ung thư tuyến giáp có khoảng 2 - 4 ca mới/100.000 dân/năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 - 2,8/ 100.000 dân.Các trường hợp thường gặp là trẻ dưới 20 hoặc lớn hơn 50 tuổi.Theo ghi nhận ung thư toàn cầu 2002, ở Việt Nam, xuất độ chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân đối với nữ và 1,3/100.000 đối với namCác yếu tố nguy cơTiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ (ví dụ sau tai nạn hạt nhân Chernobyl tỉ lệ ung thư tuyến giáp của cư dân vùng này tăng lên) làm gia tăng nguy cơ carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt với đỉnh cao nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau tiếp xúc.Phơi nhiễm hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-p-dioxin.Tiền căn gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.Vùng phình giáp dịch tễ thường gặp carcinôm dạng nang hay carcinôm không biệt hoá. Carcinôm dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod.Các đột biến về gene sinh ung và gene đèn nén bướu trong ung thư tuyến giáp. Hoạt hoá các gene tyrosine kinase: tái sắp xếp gene sinh ung RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% carcinôm dạng nhú tự phát.Gia tăng biểu lộ gene sinh ung MET có trong 70% carcinôm dạng nhú.Đột biến gene sinh ung RET cũng thấy trong carcinôm dạng tuỷ có tính gia đình.Gen sinh ung RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột biến RAS thường gặp trong carcinôm dạng nang ở vùng thiếu iod.Gen đèn nén bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% carcinôm không biệt hoá.Chẩn đoánLâm sàngTình huống lâm sàng thường gặp nhất là một hạt giáp không có triệu chứng. Đánh giá lâm sàng cần liên hệ đến các yếu tố nguy cơ của hạt giáp. Các yếu tố nguy cơ đó là:Tuổi: trẻ hơn 15 hoặc lớn hơn 45Giới namHạt giáp lớn hơn 4 cm đường kínhTiền căn phơi nhiễm phóng xạTiền căn gia đìnhNghi ngờ càng cao khi:Hạt giáp lớn nhanhMật độ cứng khi sờDính vào các cấu trúc lân cậnTiền căn gia đình có ung thư tuyến giápLiệt dây thanh (gây khàn tiếng)Có hạch cổKhối u nhỏ nghi ngờ ung thư phát hiện tình cờ qua siêu âm vùng cổ, qua đánh giá phình giáp đa hạt hoặc bệnh Graves.Hạch cổ di căn tiềm ẩn của carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt.Các phương tiện chẩn đoánSiêu âmSiêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn của tuyến giáp. Phương tiện này có lợi điểm là an toàn, không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của hạt giáp và rà tìm các hạt giáp không sờ thấy lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hạt giáp.Các dấu hiệu của một hạt giáp nghi ngờ trên siêu âm:Tăng sinh mạch máu ở trung tâmHạt giáp phản âm kémBờ không đềuVi vôi hoá bên trongXạ hìnhXạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các hạt giáp. Các hạt nóng ít có nguy cơ ác tính hơn các hạt lạnh. Các hạn chế của phương tiện này là: độc hại phóng xạ, mắc tiền và độ ly giải hình ảnh kém. Ngày nay ung thư tuyến giáp thừơng được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường qui của một hạt giáp.Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từChụp cắt lớp điện toán (computerized tomography hay CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging hay MRI) là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có chích chất cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.Hạn chế của CT khi dùng chất cản quang iod làm ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong các trường hợp sử dụng chất cản quang iod có liều cao và ở bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn. MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod và không độc hại do phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cậnChọc hút tế bào bằng kim nhỏChọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%.Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác. Các bệnh nhân này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.Điều trịPhẫu trị là phương pháp điều trị chính yếu cho tất cả các loại carcinôm tuyến giáp.Liệu pháp kích tố đè nén được chỉ định cho hầu hết các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốtLiệu pháp 131I được chỉ định cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt có nguy cơ cao như lớn tuổi (trên 45 tuổi), bướu lớn (trên 4 cm), xâm lấn vỏ bao giáp hoặc di căn xaXạ trị ngoài và hoá trị dành cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá kém hay không biệt hoáPhương phápPhẫu thuật: mức độ rộng của phẫu thuật còn bàn cãi dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn, diễn tiến của bướu, phẫu thuật để tạo thuận lợi cho điều trị hỗ trợ sau đó và theo dõi bệnh. Các loại phẫu thuật được chấp nhận hiện nay là: Cắt thuỳ giáp toàn phần.Cắt giáp quá bán (subtotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 2-4 gram mô giáp.Cắt giáp gần toàn phần (neartotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 1 gram mô giáp vàCắt giáp toàn phần.Biến chứng phẫu thuật: liệt thần kinh hồi thanh quản và suy giáp khoảng 1%.Nạo hạch cổ chức năng (nhóm II, III,IV, VI) thường được lựa chọn nhấtLiệu pháp kích tố đè nén: dựa vào cơ chế phản hồi ngược, dùng thyroxin liều cao để ức chế TSH, kìm hãm sự phát triển của bướu trong các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Liều dùng được cân nhắc với tác dụng phụ của điều trị trên tim mạch, xương, và độc giáp trạng nhất là ở người lớn tuổi. Nồng độ TSH trong máu được duy trì trong khoảng 0,1-0,5 mU/L ở nhóm nguy cơ thấp và nhỏ hơn 0,01 mU/l ở nhóm nguy cơ caoLiệu pháp 131I: dựa vào cơ chế hấp thu iốt của các carcinôm biệt hoá tốt. Liệu pháp này được dùng hỗ trợ sau mổ để diệt mô giáp hay bướu còn sót và trong các trường hợp di căn xa có bắt iốt. Liều 131I từ 30 mCi đến 200 mCi tuỳ vào tuổi, mức độ xâm lấn của các bướu hoặc vị trí di căn xa.Xạ trị ngoài dành cho các trường hợp carcinôm biệt hoá không phẫu thuật được hoặc không bắt iod, hỗ trợ sau mổ các trường hợp carcinôm dạng tuỷ hoặc carcinôm không biệt hoá.Hoá trị ít có vai trò trong carcinôm biệt hoá tốt.